T
T$
Guest
I-765, Application for Employment Authorization [I-765, Đơn xin giấy phép đi làm].
Mẫu I-765 là mẫu mà những người nước ngoài tạm trú ở Mỹ khi muốn đi làm phải điền và nộp cho Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ. Những giấy tờ phải nộp kèm theo mẫu I-765 là:
- Lệ phí đơn I-765 (nếu áp dụng cho bạn).
- Bản sao hai mặt của mẫu I-94.
- 2 tấm hình.
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-1 hay K-3 thì bạn có thể nộp đơn I-765 chung với đơn I-485 xin điều chỉnh tình trạng di trú. Nếu bạn nộp đơn I-765 chung với đơn I-485 thì bạn không cần trả lệ phí cho đơn I-765. Tuy nhiên, kể từ ngày 30 tháng 7 năm 2007, nếu bạn nộp đơn I-765 sau khi đã nộp đơn I-485 thì bạn phải nộp kèm bản sao mẫu I-797 giấy biên nhận của đơn I-485.
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-1 thì bạn phải nộp đơn này trong vòng 90 ngày sau khi đến Mỹ. Đơn I-765 này không thề nào gia hạn. Tất cả đơn I-765 khác với đơn xin thay thế giấy phép đi làm (do giấy trước mất) phải dựa vào đơn I-485 đang trong thời gian cứu xét chiếu theo điều (c)(9).
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-3 thì bạn nôp kèm thêm bản sao hộ chiếu và visa K-3 của bạn.
Nếu bạn là du học sinh muốn nộp đơn I-765 xin giấy phép đi làm thì bạn phải nộp kèm thêm một trong những giấy tờ sau đây tùy theo trường hợp.
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc làm thực hành trong ngành (OPT) thì bạn nộp thêm mẫu I-20 A-B/I-20 ID được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Nếu bạn là du học sinh F-1 được một tổ chức quốc tế bảo trợ cho việc làm thì bạn nộp thêm thư của tổ chức quốc tế chứng nhận rằng việc làm đề nghị nằm trong chương trình bào trợ. Riêng đối với du học sinh học chữ và ngôn ngữ thì nộp thêm mẫu I-20 A-B/I-20 ID được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc do điều kiện kinh tế khó khăn thì bạn nộp mẫu I-20 A-B/I-20 ID. Riêng đối với du học sinh học chữ và ngôn ngữ thì nộp thêm những chứng từ, như giấy tuyên thệ, chứng minh bạn gặp phải sự khó khăn về kinh tế không dự trù trước.
Nếu bạn là người hôn phối hay con dưới 21 tuổi của sinh viên trong chương trình trao đổi văn hóa, tức diện J-2, thì bạn nộp thêm bản sao của mẫu IAP-66, tức mẫu chứng minh tình trạng J-1 của người sinh viên nằm trong chương trình trao đổi văn hóa. Ngoài ra, bạn cũng phải viết thư tường trình, kèm thêm các chứng từ, để chứng minh rằng công việc của bạn không phải để giúp đỡ người sinh viên nằm trong chương trình trao đổi văn hóa (J-1) mà vì mục đích khác.
Nếu bạn là du học sinh học nghề (M-1) thì bạn nộp thêm mẫu I-20 M-N được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Ở đây, tôi không ghi ra tất cả diện được phép nộp đơn I-765 xin giấy phép đi làm vì đại đa số người Việt chúng ta thường nằm trong những diện nêu ở trên.
Bạn có thể tham khảo thí dụ của mẫu I-765 sau khi đã điền xong ở trang Web http://www.immihelp.com/forms/i-765-sam ... zation.pdf.
Trong mẫu đơn I-765, bạn chỉ trả lời bắt đầu từ câu:
I am applying for [Tôi đang nộp đơn xin].
Sau đó, bạn đánh dấu vào ô áp dụng cho trường hợp của bạn.
- Permission to accept employent [Giấy cho phép nhận việc làm].
- Replacement (if lost employment authorization document) [Giấy thay thế (nếu giấy cho phép đi làm bị mất].
- Renewal of my permission to accept employment (attach previous employment authorization document) [Gia hạn giấy cho phép nhận việc làm (xin đính kèm giấy cho phép đi làm lúc trước)].
Câu 1 gồm có:
Name (Family Name in CAPS) [Tên (Họ viết chữ HOA)].
(First) [Tên].
(Middle) [Tên đệm].
Nếu bạn tên NGUYỄN TIẾN DŨNG, thì bạn ghi NGUYEN ở dưới Name (Family Name in CAPS), Dung ở dưới (First) và Tien ở dưới (Middle).
Câu 2 là Other Names Used (Include Maiden Name), có nghĩa là những tên khác mà bạn sử dụng (Kể cả họ thời con gái trước khi lập gia đình).
Nếu bạn không có tên khác thì bạn để trống hàng đó hay ghi N/A cũng được.
Câu 3 gồm có:
Address in the United States (Number and Street) [Địa chỉ ở Hoa Kỳ (Số nhà và tên đường)].
(Apt. Number) [Số căn hộ].
(Town or City) [Thành phố].
(State/Country) [Tiểu bang/Quốc gia].
(ZIP Code) [Mã số vùng bưu điện].
Câu 4 là Country of Citizenship/Nationality, có nghĩa là nước hay quốc gia nơi bạn có quyền công dân hay quốc tịch. Nếu bạn là công dân Việt Nam thì bạn ghi Vietnam.
Câu 5 gồm có:
Place of Birth (Town or City) [Nơi sanh (Thị xã hay Thành phố].
(State/Province) [Tiểu bang/Tỉnh].
(Country) [Nước hay Quốc gia].
Nếu bạn sanh tại thành phố Biên Hòa thuộc tỉnh Đồng Nai thì bạn ghi Bien Hoa ở duới Place of Birth (Town or City). Dong Nai ở duới State/Province và Vietnam ở dưới Country.
Câu 6 là Date of Birth (mm/dd/yyyy), có nghĩa là ngày sanh ghi theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Nếu bạn sanh ngày 30 tháng 4 năm 1975 thì bạn ghi 04/30/1975.
Câu 7 gồm có những ô ghi
Male [Phái Nam]; và
Female [Phái Nữ].
Bạn đánh dấu và ô áp dụng cho giới tính của bạn.
Câu 8 là Marital Status, có nghĩa là tình trạng hôn nhân. Bạn đánh dấu và ô áp dụng cho tình trạng hôn nhân của bạn.
Married [Kết hôn].
Widowed [Góa chồng hay góa vợ].
Single [Độc thân].
Divorced [Ly hôn].
Câu 9 là Social Security Number (Include all numbers you have ever used) (if any), có nghĩa là Số thẻ an sinh xã hội (Ghi tất cả số mà bạn đã từng sử dụng) (nếu có).
Câu 10 là Alien Registration Number (A-Number) or I-94 Number (if any), có nghĩa là Số đăng ký người nước ngoài (Số A-) hay số của mẫu I-94 (nếu có).
Số đăng ký người nước ngoài bắt đầu bằng chữ A.
Câu 11 là Have you ever before applied for employment authorization from USCIS?, có nghĩa là Trước đó có bao giờ bạn nộp đơn xin giấy phép đi làm cho Sở Nhập tịch và Di trú (USCIS) chưa?
Trong câu 11, bạn trả lời bằng cách đánh dấu vào ô Yes hay No.
Yes (If yes, complete below) [Yes (Nếu bạn trả lời Yes, thì xin điền phần phía duới]
No.
Nếu bạn trả lời No thì bạn đi thẳng đến câu 12.
Phần phía dưới của câu 11 có những câu sau đây:
Which USCIS Office? [Văn phòng USCIS nào?]
Date(s) [Ngày].
Nếu bạn đã nộp đơn xin giấy phép đi làm trước đó thì bạn ghi tên của văn phòng USCIS nơi bạn đã nộp đơn hồi trước và ngày nộp. Ngày nộp đơn nên ghi theo dạng tháng(2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Results (Granted or Denied – attach all documentation) [Kết quả - Được chấp thuận hay bị từ chối – xin đính kèm tất cả giấy tờ].
Câu 12 là Date of Last Entry into the U.S. (mm/dd/yyyy), có nghĩa là Ngày vào Mỹ sau cùng (tt/nn/nnnn).
Ở câu 12 này, bạn ghi ngày vào Mỹ mới nhất của bạn theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Câu 13 là Place of Last Entry into the U.S., có nghĩa là Cửa khẩu nơi bạn vào Mỹ lần sau cùng.
Ở đây, bạn ghi tên của sân bay, thành phố và tiểu bang nơi đặt sân bay đó.
Câu 14 là Manner of Last Entry (Visitor, Student, etc.), có nghĩa là Dạng (diện) vào lần cuối cùng (Du khách, Du học sinh, v.v...).
Nếu bạn vào Mỹ theo diện K-1 thì bạn ghi K-1 Fiancee Visa.
Câu 15 là Current Immigrant Status (Visitor, Student, etc.), có nghĩa là Tình trạng di trú hiện tại (Du khách, Du học sinh, v.v...).
Nếu lúc nộp đơn I-765, bạn vẫn còn ở trong tình trạng visa K-1 thì bạn ghi như ở câu 14.
Câu 16 là Go to Part 2 of the Instructìons, Eligibity Categories. In the space below, place the letter and number of the category you selected from the instructions (For example, (a)(8), (c)(7)(iii), etc.), có nghĩa là Hãy xem Phần 2 của Hướng dẫn, Những diện đủ tiêu chuẩn. Trong khoảng trống phía dưới, viết chữ và số của diện mà bạn đã chọn trong hướng dẫn (Thí dụ, (a)(8), (c)(7)(iii), v.v...).
Eligibility under 8 CFR 274a.12 [Hội đủ tiêu chuẩn theo điều 8 CFR 274a.12].
Nếu bạn đến Mỹ theo diện K-1 hay K-2 thì bạn ghi (a) (6).
Nếu bạn qua mỹ theo diện K-3 hay K-4 thì bạn ghi (a) (9).
Nếu bạn là du học sinh F-1 xin làm việc trong chương trình đào tạo thực thập (OPT) thì bạn ghi (c) (3) (i).
Nếu bạn là du học sinh F-1 được cho việc làm dưới sự bảo trợ của một tổ chức quốc tế thì bạn ghi (c) (3) (ii).
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc do điều kiện kint tế khó khăn thì bạn ghi (c) (3) (iii).
Nếu bạn là người hôn phối hay con dưới 21 tuổi của du học sinh trong chương tình trao đổi văn hóa, tức diện J-2, thì bạn ghi (c) (5).
Nếu bạn là du học sinh M-1 tìm việc làm thực hành thì bạn ghi (c) (6).
Certification [Chứng nhận]
Your Certification: I certify, under penalty of perjury under the laws of the United States of America, that the foregoing is true and correct. Furthermore, I authorize the release of any information that the U.S. Citizenship and Immigration Services needs to determine eligibility for the benefit I am seeking. I have read the Instructions in Part 2 and have identified the appropriate eligibility category in Block 16.
Câu trên có thể dịch như sau:
“Chứng nhận của bạn: Tôi Chứng nhận, theo hình phạt tội man khai chiếu theo luật Hoa Kỳ, rằng tất cả thông tin trên đây là đúng và chính xác. Ngoài ra, tôi cho phép Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ (USCIS) tiết lộ thông tin về tôi mà USCIS thấy cần để quyết định xem tôi có đủ tư cách tìm hưởng quyền lợi hay không .Tôi đã đọc Hướng dẫn ở Phần 2 và đã xác định diện hội đủ tiêu chuẩn thích hợp trong Khung 16.”
Signature [Chữ ký]. Bạn ký tên ở đây.
Telephone Number [Số điện thoại]. Bạn ghi số điện thoại của bạn vớI mã số vùng trong ngoặc đơn. Thí dụ số điện thoại của bạn là 450-463-7100, thì bạn ghi (450) 463-7100.
Date [Ngày]. Bạn ghi ngày bạn ký mẫu đơn này theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số). Nếu bạn ký đơn này ngày 14 tháng 2 năm 2008 thì bạn ghi 02/14/2008.
Signature of person preparing form, if other than above: I declare that this document was prepared by me at the request of the applicant and is based on all information of which I have any knowledge.
Câu trên có thể dịch như sau:
“Chữ ký của người điền đơn, nếu khác với người có tên ở trên: Tôi khai rằng văn kiện này đã được tôi điền theo lời yêu cầu của đương đơn và dựa trên tất cả thông tin mà tôi biết.”
Print Name [Viết tên họ bằng chữ in].
Address [Địa chỉ].
Signature [Chữ ký].
Date [Ngày (Ngày ký tên)].
Mẫu I-765 là mẫu mà những người nước ngoài tạm trú ở Mỹ khi muốn đi làm phải điền và nộp cho Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ. Những giấy tờ phải nộp kèm theo mẫu I-765 là:
- Lệ phí đơn I-765 (nếu áp dụng cho bạn).
- Bản sao hai mặt của mẫu I-94.
- 2 tấm hình.
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-1 hay K-3 thì bạn có thể nộp đơn I-765 chung với đơn I-485 xin điều chỉnh tình trạng di trú. Nếu bạn nộp đơn I-765 chung với đơn I-485 thì bạn không cần trả lệ phí cho đơn I-765. Tuy nhiên, kể từ ngày 30 tháng 7 năm 2007, nếu bạn nộp đơn I-765 sau khi đã nộp đơn I-485 thì bạn phải nộp kèm bản sao mẫu I-797 giấy biên nhận của đơn I-485.
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-1 thì bạn phải nộp đơn này trong vòng 90 ngày sau khi đến Mỹ. Đơn I-765 này không thề nào gia hạn. Tất cả đơn I-765 khác với đơn xin thay thế giấy phép đi làm (do giấy trước mất) phải dựa vào đơn I-485 đang trong thời gian cứu xét chiếu theo điều (c)(9).
Nếu bạn qua Mỹ theo diện K-3 thì bạn nôp kèm thêm bản sao hộ chiếu và visa K-3 của bạn.
Nếu bạn là du học sinh muốn nộp đơn I-765 xin giấy phép đi làm thì bạn phải nộp kèm thêm một trong những giấy tờ sau đây tùy theo trường hợp.
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc làm thực hành trong ngành (OPT) thì bạn nộp thêm mẫu I-20 A-B/I-20 ID được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Nếu bạn là du học sinh F-1 được một tổ chức quốc tế bảo trợ cho việc làm thì bạn nộp thêm thư của tổ chức quốc tế chứng nhận rằng việc làm đề nghị nằm trong chương trình bào trợ. Riêng đối với du học sinh học chữ và ngôn ngữ thì nộp thêm mẫu I-20 A-B/I-20 ID được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc do điều kiện kinh tế khó khăn thì bạn nộp mẫu I-20 A-B/I-20 ID. Riêng đối với du học sinh học chữ và ngôn ngữ thì nộp thêm những chứng từ, như giấy tuyên thệ, chứng minh bạn gặp phải sự khó khăn về kinh tế không dự trù trước.
Nếu bạn là người hôn phối hay con dưới 21 tuổi của sinh viên trong chương trình trao đổi văn hóa, tức diện J-2, thì bạn nộp thêm bản sao của mẫu IAP-66, tức mẫu chứng minh tình trạng J-1 của người sinh viên nằm trong chương trình trao đổi văn hóa. Ngoài ra, bạn cũng phải viết thư tường trình, kèm thêm các chứng từ, để chứng minh rằng công việc của bạn không phải để giúp đỡ người sinh viên nằm trong chương trình trao đổi văn hóa (J-1) mà vì mục đích khác.
Nếu bạn là du học sinh học nghề (M-1) thì bạn nộp thêm mẫu I-20 M-N được phê chuẩn bởi nhân viên chính thức của nhà trường.
Ở đây, tôi không ghi ra tất cả diện được phép nộp đơn I-765 xin giấy phép đi làm vì đại đa số người Việt chúng ta thường nằm trong những diện nêu ở trên.
Bạn có thể tham khảo thí dụ của mẫu I-765 sau khi đã điền xong ở trang Web http://www.immihelp.com/forms/i-765-sam ... zation.pdf.
Trong mẫu đơn I-765, bạn chỉ trả lời bắt đầu từ câu:
I am applying for [Tôi đang nộp đơn xin].
Sau đó, bạn đánh dấu vào ô áp dụng cho trường hợp của bạn.
- Permission to accept employent [Giấy cho phép nhận việc làm].
- Replacement (if lost employment authorization document) [Giấy thay thế (nếu giấy cho phép đi làm bị mất].
- Renewal of my permission to accept employment (attach previous employment authorization document) [Gia hạn giấy cho phép nhận việc làm (xin đính kèm giấy cho phép đi làm lúc trước)].
Câu 1 gồm có:
Name (Family Name in CAPS) [Tên (Họ viết chữ HOA)].
(First) [Tên].
(Middle) [Tên đệm].
Nếu bạn tên NGUYỄN TIẾN DŨNG, thì bạn ghi NGUYEN ở dưới Name (Family Name in CAPS), Dung ở dưới (First) và Tien ở dưới (Middle).
Câu 2 là Other Names Used (Include Maiden Name), có nghĩa là những tên khác mà bạn sử dụng (Kể cả họ thời con gái trước khi lập gia đình).
Nếu bạn không có tên khác thì bạn để trống hàng đó hay ghi N/A cũng được.
Câu 3 gồm có:
Address in the United States (Number and Street) [Địa chỉ ở Hoa Kỳ (Số nhà và tên đường)].
(Apt. Number) [Số căn hộ].
(Town or City) [Thành phố].
(State/Country) [Tiểu bang/Quốc gia].
(ZIP Code) [Mã số vùng bưu điện].
Câu 4 là Country of Citizenship/Nationality, có nghĩa là nước hay quốc gia nơi bạn có quyền công dân hay quốc tịch. Nếu bạn là công dân Việt Nam thì bạn ghi Vietnam.
Câu 5 gồm có:
Place of Birth (Town or City) [Nơi sanh (Thị xã hay Thành phố].
(State/Province) [Tiểu bang/Tỉnh].
(Country) [Nước hay Quốc gia].
Nếu bạn sanh tại thành phố Biên Hòa thuộc tỉnh Đồng Nai thì bạn ghi Bien Hoa ở duới Place of Birth (Town or City). Dong Nai ở duới State/Province và Vietnam ở dưới Country.
Câu 6 là Date of Birth (mm/dd/yyyy), có nghĩa là ngày sanh ghi theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Nếu bạn sanh ngày 30 tháng 4 năm 1975 thì bạn ghi 04/30/1975.
Câu 7 gồm có những ô ghi
Male [Phái Nam]; và
Female [Phái Nữ].
Bạn đánh dấu và ô áp dụng cho giới tính của bạn.
Câu 8 là Marital Status, có nghĩa là tình trạng hôn nhân. Bạn đánh dấu và ô áp dụng cho tình trạng hôn nhân của bạn.
Married [Kết hôn].
Widowed [Góa chồng hay góa vợ].
Single [Độc thân].
Divorced [Ly hôn].
Câu 9 là Social Security Number (Include all numbers you have ever used) (if any), có nghĩa là Số thẻ an sinh xã hội (Ghi tất cả số mà bạn đã từng sử dụng) (nếu có).
Câu 10 là Alien Registration Number (A-Number) or I-94 Number (if any), có nghĩa là Số đăng ký người nước ngoài (Số A-) hay số của mẫu I-94 (nếu có).
Số đăng ký người nước ngoài bắt đầu bằng chữ A.
Câu 11 là Have you ever before applied for employment authorization from USCIS?, có nghĩa là Trước đó có bao giờ bạn nộp đơn xin giấy phép đi làm cho Sở Nhập tịch và Di trú (USCIS) chưa?
Trong câu 11, bạn trả lời bằng cách đánh dấu vào ô Yes hay No.
Yes (If yes, complete below) [Yes (Nếu bạn trả lời Yes, thì xin điền phần phía duới]
No.
Nếu bạn trả lời No thì bạn đi thẳng đến câu 12.
Phần phía dưới của câu 11 có những câu sau đây:
Which USCIS Office? [Văn phòng USCIS nào?]
Date(s) [Ngày].
Nếu bạn đã nộp đơn xin giấy phép đi làm trước đó thì bạn ghi tên của văn phòng USCIS nơi bạn đã nộp đơn hồi trước và ngày nộp. Ngày nộp đơn nên ghi theo dạng tháng(2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Results (Granted or Denied – attach all documentation) [Kết quả - Được chấp thuận hay bị từ chối – xin đính kèm tất cả giấy tờ].
Câu 12 là Date of Last Entry into the U.S. (mm/dd/yyyy), có nghĩa là Ngày vào Mỹ sau cùng (tt/nn/nnnn).
Ở câu 12 này, bạn ghi ngày vào Mỹ mới nhất của bạn theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Câu 13 là Place of Last Entry into the U.S., có nghĩa là Cửa khẩu nơi bạn vào Mỹ lần sau cùng.
Ở đây, bạn ghi tên của sân bay, thành phố và tiểu bang nơi đặt sân bay đó.
Câu 14 là Manner of Last Entry (Visitor, Student, etc.), có nghĩa là Dạng (diện) vào lần cuối cùng (Du khách, Du học sinh, v.v...).
Nếu bạn vào Mỹ theo diện K-1 thì bạn ghi K-1 Fiancee Visa.
Câu 15 là Current Immigrant Status (Visitor, Student, etc.), có nghĩa là Tình trạng di trú hiện tại (Du khách, Du học sinh, v.v...).
Nếu lúc nộp đơn I-765, bạn vẫn còn ở trong tình trạng visa K-1 thì bạn ghi như ở câu 14.
Câu 16 là Go to Part 2 of the Instructìons, Eligibity Categories. In the space below, place the letter and number of the category you selected from the instructions (For example, (a)(8), (c)(7)(iii), etc.), có nghĩa là Hãy xem Phần 2 của Hướng dẫn, Những diện đủ tiêu chuẩn. Trong khoảng trống phía dưới, viết chữ và số của diện mà bạn đã chọn trong hướng dẫn (Thí dụ, (a)(8), (c)(7)(iii), v.v...).
Eligibility under 8 CFR 274a.12 [Hội đủ tiêu chuẩn theo điều 8 CFR 274a.12].
Nếu bạn đến Mỹ theo diện K-1 hay K-2 thì bạn ghi (a) (6).
Nếu bạn qua mỹ theo diện K-3 hay K-4 thì bạn ghi (a) (9).
Nếu bạn là du học sinh F-1 xin làm việc trong chương trình đào tạo thực thập (OPT) thì bạn ghi (c) (3) (i).
Nếu bạn là du học sinh F-1 được cho việc làm dưới sự bảo trợ của một tổ chức quốc tế thì bạn ghi (c) (3) (ii).
Nếu bạn là du học sinh F-1 tìm việc do điều kiện kint tế khó khăn thì bạn ghi (c) (3) (iii).
Nếu bạn là người hôn phối hay con dưới 21 tuổi của du học sinh trong chương tình trao đổi văn hóa, tức diện J-2, thì bạn ghi (c) (5).
Nếu bạn là du học sinh M-1 tìm việc làm thực hành thì bạn ghi (c) (6).
Certification [Chứng nhận]
Your Certification: I certify, under penalty of perjury under the laws of the United States of America, that the foregoing is true and correct. Furthermore, I authorize the release of any information that the U.S. Citizenship and Immigration Services needs to determine eligibility for the benefit I am seeking. I have read the Instructions in Part 2 and have identified the appropriate eligibility category in Block 16.
Câu trên có thể dịch như sau:
“Chứng nhận của bạn: Tôi Chứng nhận, theo hình phạt tội man khai chiếu theo luật Hoa Kỳ, rằng tất cả thông tin trên đây là đúng và chính xác. Ngoài ra, tôi cho phép Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ (USCIS) tiết lộ thông tin về tôi mà USCIS thấy cần để quyết định xem tôi có đủ tư cách tìm hưởng quyền lợi hay không .Tôi đã đọc Hướng dẫn ở Phần 2 và đã xác định diện hội đủ tiêu chuẩn thích hợp trong Khung 16.”
Signature [Chữ ký]. Bạn ký tên ở đây.
Telephone Number [Số điện thoại]. Bạn ghi số điện thoại của bạn vớI mã số vùng trong ngoặc đơn. Thí dụ số điện thoại của bạn là 450-463-7100, thì bạn ghi (450) 463-7100.
Date [Ngày]. Bạn ghi ngày bạn ký mẫu đơn này theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số). Nếu bạn ký đơn này ngày 14 tháng 2 năm 2008 thì bạn ghi 02/14/2008.
Signature of person preparing form, if other than above: I declare that this document was prepared by me at the request of the applicant and is based on all information of which I have any knowledge.
Câu trên có thể dịch như sau:
“Chữ ký của người điền đơn, nếu khác với người có tên ở trên: Tôi khai rằng văn kiện này đã được tôi điền theo lời yêu cầu của đương đơn và dựa trên tất cả thông tin mà tôi biết.”
Print Name [Viết tên họ bằng chữ in].
Address [Địa chỉ].
Signature [Chữ ký].
Date [Ngày (Ngày ký tên)].